Formularios Requeridos para Enfermedad del Hígado y Programa de Trasplante

Complete los siguientes formularios y envíelos por fax a nuestra oficina antes de su cita programada. 

Formularios Requeridos para Todos los Trasplantes
FAX: 312.695.0036

• Confidencial Para el Paciente (pdf)
• Autorización para obtener el Formulario de Información (pdf)​​

Formularios Requeridos para el Trasplante de Hígado
FAX: 312.695.5998

• Cuestionario de Historia de Salud del Hígado (pdf)

Formularios Requeridos para Donantes Vivos
FAX: 312.695.5998

• Cuestionario Hepático de Donante Vivo (pdf)